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年終歲末，在上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心組織開展2023年下半年全市病歷質(zhì)控“大考”中，上海天佑醫(yī)院以總分97.84的成績，位列社會辦醫(yī)機構(gòu)第一名，在全市包括51家三級醫(yī)院在內(nèi)的90家參評醫(yī)院中排名第19位，其中，病案首頁主要診斷編碼正確率100%。
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據(jù)悉，上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心每年上半年和下半年開展兩次病歷質(zhì)量督查。督查組成員由三甲醫(yī)院專家組成，他們對納入上海市醫(yī)療質(zhì)控體系的85家二級甲等以上公立醫(yī)院和5家社會辦醫(yī)機構(gòu)進行督查，并按照《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準實施細則》的各項要求，從“硬件設(shè)施、管理水平、質(zhì)量水平”三個維度進行評分。在2023年兩次病歷質(zhì)控督查中，上海天佑醫(yī)院得分均在上海市同類醫(yī)院名列前茅。
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“病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標，不但真實反映患者病情，也直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。其中，病案首頁是病案中信息最集中、核心的部分，應(yīng)當客觀、真實、及時、規(guī)范，同時，主要診斷編碼的正確率直接關(guān)系到醫(yī)保結(jié)算入組。”天佑醫(yī)務(wù)科負責人介紹，“天佑醫(yī)院始終重視病案質(zhì)量督查，把持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量納入常態(tài)化管理，多措并舉，切實提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。”
天佑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每周隨機抽檢，主要是針對門急診及住院病歷書寫的及時性與規(guī)范性，包括新入院患者8小時內(nèi)完成首次病程錄；24小時內(nèi)完成入院錄；48小時內(nèi)完成第一次主治查房；一周內(nèi)完成第一次主任查房；普通患者至少3天一次病程錄等。每月抽查10%歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題都逐條反饋給科室，科室組織討論、學(xué)習(xí)，并對存在的不足和問題進行跟蹤整改，避免類似的問題重復(fù)發(fā)生。病案室每日統(tǒng)計歸檔病歷的及時性。未按時歸檔、不符合規(guī)定的病歷均計入TQM考核。
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天佑醫(yī)院定期進行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強化各級人員病歷質(zhì)量安全意識、深化對病歷重點和關(guān)鍵的掌握；經(jīng)常開展病歷書寫比賽，多人在市級比賽或公司組織的病歷書寫競賽中獲獎。
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2023年3月，天佑醫(yī)院開展“病歷質(zhì)量月”活動。由醫(yī)務(wù)科負責人進行培訓(xùn)授課，并針對病歷書寫進行嚴格抽查和考核。一個月內(nèi)，共檢查10余場次，專題培訓(xùn)330人次。為深入落實上海市《病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動方案》（2023—2025年），天佑醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作小組，通過三年行動計劃，進一步落實病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，提升病歷書寫及時性、規(guī)范性、準確性和完整性，助推醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。
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